Sante - Demande de statut d'ayant droit a une mutuelle

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Monsieur
Prénom Nom Adresse Code Postal Ville N° de contrat
: Mutuelle Adresse Code Postal Ville Lieu,
Date Objet : demande du statut d’ayant droit Madame,
Monsieur, J’ai souscrit un contrat auprès de votre mutuelle
depuis le (précisez la date). Depuis le (précisez
la date), ma conjointe (ou mon conjoint) est à ma charge
effective et permanente, et ne dépend d’aucun régime obligatoire
de la Sécurité sociale. Cette dernière lui a donc, comme le prouve
l’attestation ci-jointe, attribué le statut d’ayant droit. Je
souhaiterais que vous fassiez de même, et qu’elle (il) puisse
bénéficier des mêmes prestations que moi. Je vous prie
d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations
distinguées. Signature
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